Тетрадь записи беременных – это специальный документ, применяемый в сельских (колхозных) родильных домах для систематического учета всех беременных, находящихся под наблюдением медицинского персонала. В статье подробно рассматриваются:
- назначение и правовое основание формы;
- структура и обязательные поля;
- порядок присвоения номера учетной формы;
- правила заполнения и хранения;
- практические рекомендации и типичные ошибки.
Правовое основание и цель использования
В соответствии с Положением о ведении медицинской документации в системе здравоохранения (утверждено приказом Минздрава РФ от № 123) каждый родильный дом обязан вести Тетрадь записи беременных. Для колхозных роддомов, где часто работают несколько врачей и акушеров, такая форма обеспечивает:
- единый учет всех беременных женщин в пределах района;
- контроль за сроками наблюдения и проведением профилактических мероприятий;
- быстрый доступ к истории беременности при экстренных ситуациях;
- сбор статистических данных для планирования ресурсов (медикаменты, койки, персонал).
Нормативные ссылки
Основные нормативные акты, регламентирующие введение формы:
- Федеральный закон № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Приказ Минздрава РФ № 123 от «Об утверждении Положения о ведении медицинской документации»;
- Приказ регионального управления здравоохранения (пример: ПП 07/2025 «О порядке ведения тетрадей записи беременных в сельских роддомах»).
Что такое «номер учетной формы»?
Номер учетной формы – уникальный идентификатор, присваиваемый каждой тетради записи беременных в момент её создания. Он позволяет:
- однозначно идентифицировать тетрадь в базе данных родильного дома;
- отслеживать перемещение тетради между отделениями (при переводе пациентки);
- упростить поиск записей в электронных системах (ЭМК).
Стандартный формат номера выглядит так:
КР‑[Код района]‑[Год создания]‑[Порядковый номер]
Пример: КР‑07‑2026‑015 – тетрадь, заведённая в 2026 году в районе № 07, пятнадцатая в списке за текущий год.
Порядок присвоения номера
- Определение кода района. Код берётся из официального реестра территориальных единиц (обычно двухзначный).
- Указание года создания. Год берётся из даты первого заполнения первой строки тетради.
- Порядковый номер. Ведётся в журнале «Регистрация тетрадей записи беременных», где каждый новый документ получает следующий свободный номер.
- Фиксация номера. Номер печатается в шапке тетради (верхний левый угол) крупным шрифтом и вписывается в электронный реестр.
Если тетрадь переводится в другой роддом, номер сохраняется, но в журнале делается отметка о передаче.
Структура тетради записи беременных
Тетрадь состоит из нескольких разделов, каждый из которых фиксирует конкретный аспект наблюдения.
| Раздел | Содержание | Обязательные поля |
|---|---|---|
| Шапка | Общие сведения о пациентке и номере формы | ФИО, дата рождения, номер учетной формы, дата регистрации, район |
| Анамнез | История заболеваний, предыдущие беременности | Семейный анамнез, хронические заболевания, данные о прошлых родах |
| Текущее наблюдение | Курсы обследований, результаты УЗИ, анализов | Дата визита, вес, артериальное давление, результаты лабораторных исследований |
| План лечения | Назначения врача, профилактика, рекомендации | Препараты, дозировки, даты контроля |
| Дата родов, способ родов, состояние матери и ребенка |
Как правильно заполнять форму
Приём в роддом
- Заполнить шапку в течение первого рабочего дня после регистрации.
- Убедиться, что номер формы написан чётко и без ошибок.
- Сканировать первую страницу и загрузить в электронную медицинскую карту (ЭМК).
Ежемесячные визиты
- Записать дату визита в колонку «Дата».
- Отметить все измерения (вес, АД, рост матки).
- Внести результаты анализов (кровь, моча, УЗИ) в соответствующие поля.
- Подписать запись врачом и, при необходимости, медсестрой.
При экстренных ситуациях
Если пациентка поступает в роддом в экстре (например, при преждевременных схватках), необходимо:
- Сразу проверить наличие тетради в базе по номеру формы.
- Если тетради нет – создать новую, присвоив новый номер, но указать в шапке «История неизвестна».
- Записать все стартовые показатели и сразу передать информацию в отделение неотложной помощи.
Хранение и защита данных
Тетради ведутся в двух экземплярах:
- Бумажный оригинал – хранится в закрытом шкафу в архиве роддома, срок хранения – 5 лет после родов, согласно ФЗ «О персональных данных».
- Электронный вариант – загружается в локальную ЭМК, резервируется на сервере регионального центра здравоохранения.
Для обеспечения конфиденциальности необходимо:
- Ограничить доступ к шкафу только уполномоченному персоналу;
- Использовать пароли и двухфакторную аутентификацию в системе ЭМК;
- Вести журнал доступа к электронным записям.
Типичные ошибки при работе с формой
| Ошибка | Последствия | Как избежать |
|---|---|---|
| Пропуск даты визита | Нарушение хронологии, затруднение в оценке динамики состояния | Вести отдельный журнал визитов и сверять его каждый день |
| Неправильный номер формы | Сбой при поиске в базе, дублирование записей | Проверять номер в реестре перед записью, использовать автогенерацию в ЭМК |
| Отсутствие подписи врача | Недействительность записи, возможные юридические претензии | Обязательная подпись (ручная или электронная) после каждой записи |
| Не своевременный перевод тетради в архив | Переполнение текущих шкафов, риск потери документа | Назначить ответственного за архивизацию, проводить проверку раз в квартал |
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как изменить номер формы, если в нём была допущена ошибка?
Номер формы менять нельзя. При обнаружении ошибки необходимо оформить протокол исправления, в котором указывается старый и новый номер, причину изменения и подписи руководителя отделения. Затем в электронном реестре вносятся корректировки.
Можно ли использовать одну тетрадь для нескольких беременных?
Нет. Каждая беременная должна иметь отдельный уникальный номер формы. Использование одной тетради приводит к потере данных и нарушает нормативные требования.
Как передать тетрадь в другой роддом?
Оформляется акт передачи, в котором указываются:
- номер формы;
- ФИО пациентки;
- дата передачи;
- подписи ответственных лиц обеих сторон.
Электронный вариант сразу импортируется в базу нового учреждения.
Что делать, если бумажная тетрадь повреждена?
Необходимо создать новую тетрадь, присвоить новый номер и в шапке указать «замена тетради № [старый номер] – повреждена».
Перспективы цифровизации
В последние годы в сельских регионах активно внедряется электронный аналог тетради – Электронная тетрадь записи беременных (ЭТРБ). Преимущества:
- автоматическое присвоение номера;
- возможность удалённого доступа для врачей из районных центров;
- сокращение ошибок ввода данных;
- быстрый экспорт статистики для регионального управления здравоохранения.
Для успешного перехода необходимо:
- обучить персонал работе с программным обеспечением;
- обеспечить стабильный интернет‑доступ в сельских пунктах;
- внедрить систему резервного копирования и восстановления данных.
Номер учетной формы в тетради записи беременных – это не просто цифры, а ключевой элемент, обеспечивающий:
- единую систему учёта в колхозных роддомах;
- контроль качества наблюдения за беременными;
- правовую защищённость медицинской документации.
Тщательное соблюдение правил присвоения, заполнения и хранения этой формы позволяет повысить уровень медицинского обслуживания в сельских районах и создать надёжную базу для дальнейшего анализа и планирования.
Если у вас возникли дополнительные вопросы, рекомендуем обратиться к руководителю отделения акушерства или в региональный центр медицинской информации.