Форма 116/у — это официальный первичный учетный документ, который ведёт участковая патронажная медицинская сестра-акушерка при каждом визите на дом к женщине в послеродовом периоде или к новорождённому. Тетрадь одновременно выполняет сразу три функции:

• Оперативный контроль за состоянием здоровья пациентки и ребёнка;
• Статистический учёт для отчётности в Минздрав и Росстат;
• Правовая защита медицинского работника — фиксирует факт оказания помощи.

Нормативно-правовая база

1. Приказ Минздрава РФ от № 804н «Об утверждении форм медицинской документации…»;
2. Приказ Минздрава РФ от № 572н (методические рекомендации по организации акушерско-гинекологической помощи);
3. ГОСТ Р 53475-2009 «Медицинские документы. Правила оформления и заполнения».

Структура тетради форма 116/у

Титульный лист

• Ф.И.О. медицинской сестры-акушерки;
• Наименование медицинской организации;
• № участка, контактный телефон;
• Год, на который открыта тетрадь.

Регистрационная таблица (стр. 2-3)

В таблице последовательно заполняются следующие графы:

Индивидуальный разворот на одну пациентку

Каждой женщине отводится двухсторонний разворот (4 страницы). Заполняется по мере визитов:

Лицевая сторона (визит № 1)

• Дата визита
• Время прибытия / убытия
• Объективный статус матери:
  • Температура, АД, пульс;
  • Состояние молочных желез, сосков;
  • Высота дна матки, лохии (характер, запах);
  • Состояние шва (после кесарева/эпизиотомии).
• Объективный статус ребёнка:
  • Масса тела, температура;
  • Кожные покровы (желтушность, высыпания);
  • Пупочная ранка;
  • Стул, мочеиспускание, сосательный рефлекс.
• Проведённые манипуляции:
  • Обработка пупочной ранки 3 % р-ром перекиси водорода + 5 % р-ром йодасепта;
  • Обучение матери технике прикладывания к груди;
  • Измерение уровня билирубина (по показаниям).
• Рекомендации и дата следующего визита
• Подпись медсестры-акушерки

Оборотная сторона (визиты № 2 и № 3)

Аналогично заполняются графы второго и третьего патронажных визитов. Дополнительно:

• Контроль массы ребёнка (в 2-й визит);
• Оценка эмоционального состояния матери (шкала Эдинбургского постнатального депрессии);
• Фиксация проведённой иммунизации БЦЖ/Гепа-B (если не сделано в РД).

Правила заполнения

1. Чернилом: только чёрная или синяя паста, шариковая ручка.
2. Даты: только арабские цифры (ДД.ММ.ГГГГ).
3. Исправления: одна чёрта (ошибка) и рядом правильный текст с подписью и расшифровкой.
4. Листы нумеруются, прошиваются, на последней странице проставляется надпись:
   «В тетради 50 листов. Прошнуровано, пронумеровано, скреплено печатью.»
   Подпись заведующей женской консультации + печать.
5. Хранится в архиве 5 лет после последней записи.

Пример фрагмента записи

 09:15 – 09:50
Мать: температура 36,7 °С, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин.
Молочные железы мягкие, без уплотнений, соски без трещин.
Дно матки на 2 см ниже пупка, лохии сукровичные, без запаха.
Швов нет.
Ребёнок: масса 3150 г (-150 г к выписке), температура 36,8 °С.
Кожа акрозианоз умеренный, пупок сухой, пупочное кольцо без гиперемии.
Сосательный рефлекс живой, на грудь активно прикладывается.
Манипуляции: обработка пупочного остатка 3 % H2O2 → 5 % йодасепт.
Проведено обучение техники прикладывания к груди и ГВ.
Рекомендовано: продолжать ГВ по требованию, контроль массы через 4 дня.
Следующий визит: .
Подпись: Сидорова И.В., медсестра-акушерка

Частые ошибки и как их избежать

Советы по организации работы

• Маршрутизация. За 1 рабочий день оптимально планировать 6–8 адресов в одном микрорайоне.
• Транспорт. Использовать коробку-холодильник для транспортировки вакцин (БЦЖ, Гепа-B) и реагентов (билирубинометр).
• Мобильное приложение. Внедрение электронной формы 116/у (ЭМК «Анкета патронажа») снижает время заполнения на 30 %.

Контроль качества и аудит

Каждую неделю заведующая женской консультации проводит выборочную проверку не менее 10 % записей. Основные критерии:

1. Полнота заполнения всех граф.
2. Соответствие дат первого визита (не позже 3-х суток после выписки).
3. Наличие подписи медицинского работника.
4. Логическая связность данных (например, масса ребёнка не может уменьшаться > 8 % от рождественской без комментария).

Грамотное ведение тетради формы 116/у, не просто бюрократическая формальность, а важный инструмент охраны здоровья матери и новорождённого. Аккуратные, подробные записи:

• позволяют оперативно выявить осложнения;
• служат доказательством качества патронажной службы;
• обеспечивают преемственность при переходе пациентки к врачу-неонатологу или гинекологу.

Помните: каждая строка в тетради — это шаг к безопасному материнству и здоровому поколению!