Дата публикации:
Разработчик: Российское общество акушеров‑гинекологов совместно с Министерством здравоохранения РФ.
Кодирование по МКБ‑10: N85.0 – железистая гиперплазия эндометрия, N85.1 – аденоматозная гиперплазия эндометрия.
Общие сведения
Что такое гиперплазия эндометрия?
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это пролиферативное заболевание слизистой оболочки матки, характеризующееся увеличением количества эндометральных желез и/или изменение их морфологии. Классификация основана на:
- структуре (железистая, аденоматозная);
- наличии атипии (с атипией, без атипии).
Эпидемиология
ГЭ встречается у 2–5 % женщин репродуктивного возраста и у 10–15 % женщин в постменопаузе. Наибольший риск наблюдается у пациенток с длительным необратимым эстрогеновым воздействием (ожирение, поликистоз яичников, гормональная заместительная терапия).
Патогенез
Основным механизмом считается дисбаланс эстроген‑прогестаген: повышенный уровень эстрогенов при недостаточном прогестеронном фоне стимулирует гиперплазию эндометрия. Атипичная гиперплазия часто ассоциируется с генетическими изменениями (мутации PTEN, KRAS) и считается предраковым состоянием.
Классификация гиперплазии эндометрия по рекомендациям 2021 г.
| Тип | Подтип | Ключевые морфологические признаки | Риск прогрессии в рак |
|---|---|---|---|
| Железистая | Без атипии | Увеличение количества простых желез без атипических изменений | ≈1 % |
| Железистая | С атипией | Атипические клетки, повышенная ядерная плотность, митотическая активность | ≈20–30 % |
| Аденоматозная | Без атипии | Гипертрофированные железы, образующие узлы, без атипических изменений | ≈3 % |
| Аденоматозная | С атипией | Аденоматозные узлы с атипическими изменениями | ≈30–45 % |
Диагностический алгоритм
Клинические признаки
- Аномальное маточное кровотечение (АМК) – основной симптом;
- Боли внизу живота, дискомфорт;
- Отсутствие симптомов при случайном обнаружении (при УЗИ в рамках скрининга).
Инструментальная диагностика
- Транвагинальное УЗИ – измерение толщины эндометрия (порог > 8 мм в постменопаузе, > 12 мм в репродуктивном возрасте) и наличие гиперэхогенных узлов.
- Гистероскопия + биопсия – золотой стандарт для получения ткани. При подозрении на атипию рекомендуется выполнить полную коническую биопсию.
- Гистопатологическое исследование – определение типа гиперплазии и наличия атипии по рекомендациям WHO 2020.
Лабораторные методы
- Гормональный профиль (Э2, прогестерон) – при необходимости;
- Общий анализ крови (для исключения анемии, связанной с АМК);
- Тесты на инфекционные агенты (хламидии, гонококки) при подозрении на сопутствующий воспалительный процесс.
Терапевтические рекомендации 2021 г.
Общие принципы
Терапия выбирается в зависимости от:
- Типа гиперплазии (железистая/аденоматозная);
- Наличия атипии;
- Возрастной категории и репродуктивных желаний пациентки;
- Наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, поликистоз яичников, гормональная терапия).
Прогестагенные препараты
| Показание | Лекарственное средство | Дозировка | Продолжительность |
|---|---|---|---|
| ГЭ без атипии | Медроксипрогестерон (Прогин) | 10 мг 1‑2 раза в сутки | До 6 мес, затем контроль УЗИ и гистологии |
| ГЭ без атипии (альтернатива) | Левоноргестрел (ЛNG‑IUS 52 мг) | Внутриматочная система | 3 года (с возможным продлением) |
| ГЭ с атипией | Мегестрол (Мегестрол ацетат) | 10 мг 1 раза в сутки | 6–12 мес, обязательный контроль биопсией после 6 мес |
Примечание: При наличии противопоказаний к системным прогестагенам (тромбофлебит, тяжёлый гипертонический криз, печёночная недостаточность) предпочтительна внутриматочная система.
Хирургическое лечение
- Локальная резекция (полипэктомия, коническая биопсия) – применяется при ограниченных поражениях и желании сохранить репродуктивную функцию.
- Гистерэктомия – показана при:
- Атипичной гиперплазии, не реагирующей на 6‑12‑мес прогестагенную терапию;
- Рецидивирующей гиперплазии после двух или более курсов медикаментозного лечения;
- Наличие сопутствующего эндометриоидного рака.
Сопутствующая терапия и профилактика
- Коррекция ожирения (BMI > 30 кг/м²) – диета, физическая активность, при необходимости метформин.
- Терапия поликистоза яичников (метформин, кломифен) для снижения эстрогенового фона.
- Отказ от гормональных препаратов без прогестагенной составляющей.
Алгоритм наблюдения и контроля
- После начала терапии – контроль УЗИ через 3 мес (оценка толщины эндометрия).
- Через 6 мес – повторная биопсия эндометрия:
- Отсутствие гиперплазии → переход к наблюдению (УЗИ каждые 12 мес).
- Сохранившаяся гиперплазия без атипии → продление терапии до 12 мес.
- Гиперплазия с атипией → пересмотр терапии, возможна гистерэктомия.
- При рецидиве после завершения курса терапии – повторная оценка риска и обсуждение хирургического вмешательства.
Важно: При беременности в течение курса терапии (особенно при применении системных прогестагенов) необходимо прекратить лечение и перейти к наблюдению.
Особые группы пациенток
Женщины репродуктивного возраста, желающие сохранить фертильность
- Предпочтение внутриматочной системы левоноргестрела (LNG‑IUS) – минимизирует системные эффекты.
- После достижения регрессии гиперплазии – планирование беременности с последующим наблюдением в 1‑й триместре (УЗИ, при необходимости биопсия).
Постменопаузальные женщины
- Тщательная оценка риска тромбозов перед назначением системных прогестагенов.
- Внутриматочная система предпочтительнее, если нет противопоказаний к её установке.
Пациентки с сопутствующим эндокринным синдромом (АДР, гипертиреоз)
Необходимо корректировать основной эндокринный дисбаланс перед началом терапии гиперплазии.
Ключевые рекомендации (сокращённый список)
- Все подозрения на гиперплазию эндометрия требуют гистологической подтверждения.
- При ГЭ без атипии первая линия – прогестагенная терапия (системная или LNG‑IUS) до 6 мес.
- ГЭ с атипией требует более длительной (6–12 мес) и часто более интенсивной прогестагенной терапии; отсутствие регрессии – показ к гистерэктомии.
- Контроль эффективности терапии – УЗИ через 3 мес + биопсия через 6 мес.
- Рецидив после двух курсов терапии считается показанием к хирургическому лечению.
- Кодировать случаи согласно МКБ‑10: N85.0 (железистая) и N85.1 (аденоматозная).
Перспективы и текущие исследования
В последние годы активно исследуються новые молекулярные маркеры (например, PTEN, PIK3CA) для более точного предсказания риска трансформации в эндометриоидный рак. Также ведутся клинические испытания селективных прогестагенных рецепторных модуляторов (SPRMs) – потенциально более безопасных альтернатив традиционным прогестагенам.
Список использованных источников
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации по гиперплазии эндометрия. 2021. (доступно в КонсультантПлюс).
- Российское общество акушеров‑гинекологов. Гиперплазия эндометрия: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство, Гинекология и Репродукция, 2021; 8:192‑199. DOI: 10.18565/aig.2021.8.192‑199.
- World Health Organization. Classification of Endometrial Hyperplasia. 2020.
- Свиридова А., др. Гиперпластические процессы эндометрия: современные подходы к диагностике и лечению. 2021.
- Кодировка по МКБ‑10: N85.0, N85.1 – WHO ICD‑10.
Данные рекомендации являются актуальными на 2021 год и отражают положения, утверждённые Министерством здравоохранения РФ. При изменении нормативных документов рекомендуется обратиться к последним версиям клинических рекомендаций.