Бесконтрастная рентгенография глотки и шейного отдела пищевода – один из самых доступных и быстрых методов визуализации верхних отделов пищеварительного тракта. Он позволяет оценить морфологию и динамику глотки, а также выявить инородные тела, опухоли, стенозы и другие патологии без применения контрастных веществ.
Исторический аспект и методика Земцова
Методика «по Земцову» (также известная как рентгенография шеи по Земцову) была разработана в советскую эпоху как стандартный способ получения качественного изображения шейного отдела пищевода в боковой проекции. Основные принципы:
- Пациент находится в стоячей или полулежащей позе, повернувшись боком к рентгеновской пленке (кассете).
- Снимок делается в боковой проекции (90° к оси тела) с небольшим наклоном головы (5‑10°), чтобы исключить перекрытие нижних челюстных костей.
- Для улучшения контраста иногда используется дублирующий снимок в косой проекции (левый/правый угол), однако базовый протокол остаётся бесконтрастным.
Техника позволяет оценить:
- Контур глотки и её соотношение с гортанью;
- Состояние мягких тканей шеи (отёки, гематомы);
- Наличие инородных тел (монет, металлических предметов) в шейном отделе пищевода;
- Дивертикулы и стенозы, проявляющиеся изменением просвета.
Показания к исследованию
Бесконтрастная рентгенография в боковой проекции по Земцову назначается в следующих случаях:
- Подозрение на инородное тело в шейном отделе пищевода (монеты, кости, металлические предметы);
- Острые и хронические дисфагии без возможности немедленного эндоскопического обследования;
- Оценка мягкотканных опухолей глотки и пищевода (лимфомы, карциномы);
- Контроль после оперативного вмешательства на шейном отделе пищевода (удаление дивертикула, резекция стеноза);
- Травмы шеи с подозрением на повреждение пищевода или гортани.
Противопоказания
К абсолютным противопоказаниям относятся:
- Беременность (особенно в первом триместре) без острой необходимости;
- Тяжёлые заболевания, требующие полной неподвижности (например, недавно перенесённые инсульты, при которых перемещение головы невозможно);
- Аллергическая реакция на радиацию (очень редкое явление, но учитывается при частом рентгенографическом контроле).
Подготовка пациента
- Информировать пациента о цели исследования и о том, что контраст не применяется.
- За 2‑3 часа до процедуры не принимать пищу (особенно тяжёлую) – это уменьшает артефакты от содержимого желудка.
- Снять металлические украшения, очки, зубные протезы, которые могут создавать артефакты.
- При подозрении на инородное тело необходимо уточнить его тип: если есть металлические предметы, их следует отметить в бланке.
Техника выполнения (по Земцову)
| Шаг | Действия | Параметры аппарата |
|---|---|---|
| Позиция пациента | Стоя или полулежа, боком к кассете, голова слегка наклонена от исследуемой стороны. | Расстояние от источника до пациента – 100‑120 см. |
| Выбор проекции | Боковая (90°) + при необходимости косая (30‑45°) проекция. | kV = 60‑70, mAs = 5‑8 (в зависимости от толщины шеи). |
| Съёмка | Сделать один снимок в полной экспозиции, затем при необходимости повторить в косой проекции. | Экспозиция 0,05‑0,1 сек. |
| Постобработка | Оценка изображения на предмет четкости краёв глотки, просвета пищевода, наличия артефактов. | Врач‑рентгенолог оценивает снимок в реальном времени. |
Интерпретация результатов
Основные параметры, которые оцениваются на снимке:
- Контур глотки – должен быть плавным, без неровностей;
- Просвет пищевода – равномерный, без сужений;
- Наличие инородных тел – выглядит как ярко‑белый объект, часто с характерными краями;
- Мягкотканные массы – могут проявляться как теневые области с нечеткими границами;
- Аномалии костей (первый шейный позвонок, хрящи) – важны при травмах.
Примеры типовых находок:
| Найденное | Клиническое значение | Рекомендации |
|---|---|---|
| Ярко‑белый объект в середине шейного отдела | Инородное тело (монета, металлическая деталь) | Эндоскопическое удаление в течение 24 ч (при отсутствии осложнений) |
| Узкое просветление < 5 мм | Стриктура (появилась после рефлюкс‑эзофагита) | Контрастная рентгенография или эндоскопия для уточнения причины |
| Теневая зона в задней стенке глотки | Подозрение на опухоль (лимфома, карцинома) | КТ/МРТ + биопсия |
Преимущества и ограничения метода
Преимущества
- Быстрота – исследование занимает 5‑10 минут;
- Отсутствие контрастных веществ – подходит пациентам с аллергией и в острых ситуациях;
- Низкая доза облучения (примерно 0,01 мЗв), что делает процедуру безопасной для большинства групп населения;
- Доступность – большинство диагностических кабинетов оснащены нужным оборудованием.
Ограничения
- Ограниченная визуализация мягких тканей без контраста – мелкие опухоли могут быть пропущены;
- Не позволяет оценить функцию глотки (например, рефлюкс), для чего требуется контрастный или флуресцентный метод;
- Сложности при сильном ожирении или анатомических особенностях (например, короткой шеи).
Сравнение с другими методами исследования
| Метод | Плюсы | Минусы |
|---|---|---|
| Бесконтрастная рентгенография по Земцову | Быстрота, низкая доза, отсутствие контраста | Ограниченная детализация мягких тканей |
| Контрастная рентгенография (бариальная) | Отличная визуализация стенок, возможность оценить динамику проглатывания | Риск аллергии, дискомфорт, требуется подготовка |
| Эндоскопия | Прямой визуальный осмотр, возможность биопсии | Инвазивность, требует седативных средств, более дорогая |
| КТ/МРТ шеи | Трёхмерное изображение, хорошая детализация мягких тканей | Высокая доза (КТ) или длительное время сканирования (МРТ), высокая стоимость |
Возможные осложнения и их профилактика
Поскольку метод бесконтрастный, осложнения редки. Возможные нежелательные явления:
- Эффект радиационного облучения – минимален, но следует соблюдать принцип ALARA (as low as reasonably achievable).
- Травма шеи при неправильной позиции пациента – избегать чрезмерного наклона головы.
- Психологический дискомфорт – объяснить пациенту, что процедура без боли и без инъекций.
Практические рекомендации для врачей
- Тщательно проверить показания – если подозревается небольшое инородное тело, бесконтрастный рентген часто достаточен.
- При любой неопределённости в интерпретации сразу переходите к более информативному методу (контрастная рентгенография, эндоскопия).
- Вести протокол обследования в соответствии с рекомендациями «Клинические рекомендации 2024‑2026» (см. информацию из интернета).
- Обязательно фиксировать позицию пациента и технические параметры (kV, mAs) в протоколе.
- При обнаружении инородного тела фиксировать его размер, форму и предполагаемое расположение – это критично для выбора тактики удаления.
Краткий клинический случай
Случай №1. 3‑летний ребёнок попал в отделение неотложной помощи с жалобой на «застревание» в горле после проглатывания монеты. По показаниям было выполнено бесконтрастное рентгеновское исследование глотки и шейного отдела пищевода в боковой проекции по Земцову. На снимке обнаружена круглой формы ярко‑белая структура диаметром 18 мм, расположенная в уровне C5‑C6, без признаков стеноза.
Дальнейшее лечение: эндоскопическое удаление монеты в течение 12 часов. После процедуры контрольный рентген с водорастворимым контрастом подтвердил проходимость пищевода.
Бесконтрастная рентгенография глотки и шейного отдела пищевода в боковой проекции по Земцову – надёжный, быстрый и экономичный метод первичной диагностики широкого спектра патологий верхних отделов пищеварительного тракта. Он особенно ценен в условиях ограниченных ресурсов и в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро подтвердить наличие инородного тела или оценить степень стеноза.
При правильном выборе показаний, соблюдении техники и последующей интерпретации результаты исследования позволяют эффективно планировать дальнейшее лечение, минимизируя необходимость более инвазивных и дорогих методов.
Дата актуализации: . Информация взята из открытых источников (медицинские рекомендации 2024‑2026, статьи по рентгенологии, методика Земцова).