Важно! Любое решение о временном выбытии пациента из стационара принимает только лечащий врач, опираясь на состояние здоровья. Заявление помогает официально оформить вашу просьбу и зафиксировать, что вы берёте на себя ответственность за соблюдение рекомендаций вне больницы.

Когда разрешён «выходной выезд»

• Нет острой необходимости в круглосуточном наблюдении.
• Нет риска резкого ухудшения.
• Выходные дни (суббота-воскресенье, либо праздничные сутки).
• Родственники гарантируют доставку пациента обратно в стационар в точно указанный срок.

Общие правила оформления

Заявление пишется от руки или печатается на листе формата А4. Допускается синие/чёрные чернила. Лист не сгибать, подавать в конверте или файле.

Структура документа

Шапка (правый верхний угол)

Кому:
Заведующему отделением № ___
ФИО заведующего (родительный падеж)
Наименование больницы
Адрес медицинского учреждения

От кого:
ФИО заявителя (родительного падеж)
Адрес проживания
Телефон
E-mail

Центральный заголовок

Заявление

Текст просьбы

Прошу разрешить пациенту (ФИО больного, год рождения, палата № ___) на период с «__»______ 2026 г. 08:00 до «__»______ 2026 г. 20:00 временно покинуть стационар и выехать по адресу: __________________ для семейных обстоятельств (отдых в домашней обстановке на выходные).

Гарантирую строгое соблюдение всех назначенных рекомендаций (медикаментозный режим, диета, ограничение физической активности), своевременную доставку пациента обратно в лечебное учреждение и несу полную ответственность за жизнь и здоровье пациента в указанное время.

Перечень прилагаемых документов (при необходимости)

• Копия паспорта заявителя.
• Копия свидетельства о рождении (если заявитель ‒ законный представитель).
• Справка о невозможности нахождения рядом других родственников (по желанию).

Раздел согласий и подписей

С предписаниями лечащего врача ознакомлен(-а), обязуюсь их исполнять.

«___»________ 2026 г. __________________ /ФИО заявителя (подпись)/

Пример готового заявления

Кому:
заведующему терапевтическим отделением № 3
Иванову А.А.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15»
г. Москва, ул. Лечебная, д. 10

От кого:
Петровой Марины Владимировны
г. Москва, ул. Домашняя, д. 5, кв. 12
тел. +7 (900) -00-00-00

 Заявление

Прошу разрешить пациенту Ивановой Анне Сергеевне, 2015 г. р., палата № 216,
на период с г. 08:00 до г. 20:00 временно покинуть
стационар и выехать по адресу: г. Москва, ул. Домашняя, д. 5, кв. 12,
для семейных обстоятельств и отдыха в домашней обстановке на выходные дни.

Гарантирую строгое соблюдение всех назначенных рекомендаций, включая
приём препаратов по установленной схеме, соблюдение диеты № 5, ограничение
физической активности. Обязуюсь обеспечить своевременную доставку пациента
обратно в стационар и нести полную ответственность за жизнь и здоровье
пациента в указанное время.

С предписаниями лечащего врача ознакомлена.

 «20» августа 2026 г.
 ______________ /Петрова М.В./

Пошаговая инструкция подачи

1. Заполните заявление, проверьте даты, ФИО, подписи.
2. Заключите у лечащего врача «выписку на руки» с указанием рекомендаций на период отсутствия.
3. Сдайте заявление старшей медсестре отделения или лично заведующему.
4. Дождитесь подписи и печати «Разрешено» с указанием времени выезда и возвращения.
5. Возьмите копию заверенного заявления на руки.

Возможные причины отказа

• Послеоперационный период или ранние сроки лечения.
• Высокая температура или нестабильное давление.
• Нарушения свёртываемости крови.
• Отсутствие гарантий возвращения (отсутствие транспорта/сопровождающего).

Полезные советы

• Своевременность. Подайте заявление не позднее 24 часов до планируемого выезда.
• Связь. Оставьте лечащему врачу свой мобильный телефон на весь период отсутствия.
• Документы. Возьмите с собой амбулаторную карту и выписку с рекомендациями.
• Возвращение. Приезжайте на 30 минут раньше указанного времени для повторного осмотра и оформления возвращения.