Актуальность темы․ Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости, составляя до 25 % всех гистероскопических вмешательств по поводу аномального маточного кровотечения․ Их значимость заключается не только в высокой частоте, но и в возможной малигнизации: риск эндометриоидного рака при атипической гиперплазии достигает 25–40 %․ В 2021 г․ Рос­сийское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) выпустило обновлённые клинические рекомендации (КР), основанные на систематическом анализе доказательств и новой классификации ВОЗ 2014 г․

Определение и классификация

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

• N85․0 — простая (железистая) гиперплазия эндометрия без атипии;
• N85․1, атипическая гиперплазия эндометрия․

Система EIN (Endometrial Intraepithelial Neoplasia)

В 2014 г․ ВОЗ предложила использовать морфометрическую классификацию EIN, более объективно предсказывающую риск рака․ Она включает три категории:

1. Бенигн-гиперплазия — без рака-ассоциированных изменений;
2. EIN/Атипическая гиперплазия — предраковое состояние;
3. Эндометриоидная аденокарцинома (ЭА)․

Этиология и факторы риска

Ключевым патогенетическим механизмом остаётся эстроген-прогестероновый дисбаланс:

• длительное действие неконтролируемого эстрогена;
• дефицит прогестерона или его рецепторов;
• повышенная активность ароматазы в жировой ткани у пациенток с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²)․

Модифицируемые факторы риска:

• ожирение, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром;
• длительное применение тамоксифена (> 5 лет);
• раннее менархе (< 12 лет) и поздняя менопауза (> 50 лет)․

Клиническая картина

Классическими симптомами являются:

• Аномальное маточное кровотечение (АМК), обильные, нерегулярные кровопотери в репродуктивном возрасте или кровотечение в постменопаузе;
• боли тазовой локализации (редко);
• бесплодие или привычное невынашивание․

Алгоритм диагностики (2021)

Шаг 1․ Первичный скрининг

1. УЗИ органов малого толка (трансвагинальное): толщина эндометрия (ТЭ):
   • в постменопаузе ≥ 5 мм — показание к биопсии;
   • в репродуктивном возрасте оценивается в фазе пролиферации (> 15 мм)․
2. Оценка ИМТ и скрининг на СД 2 типа/метаболический синдром․

Шаг 2․ Инструментальные методы

• Аспирационная биопсия эндометрия (Pipelle) — «золотой стандарт» амбулаторного обследования;
• Гистероскопия с целенаправленной биопсией — при:
  • неинформативной аспирационной биопсии;
  • подозрении на полип или очаговую гиперплазию;
  • неэффективности гормональной терапии за 3–6 мес․

Шаг 3․ Морфологическая верификация

Гистологическое заключение должно содержать:

• тип гиперплазии (простая, сложная, с/без атипии);
• оценку по системе EIN (при необходимости иммуногистохимия p53, Ki-67)․

Лечение

Консервативная терапия

Особое внимание: всем пациенткам рекомендовано снижение массы тела ≥ 5–10 % от исходной (при ИМТ > 25 кг/м²)․

Хирургическое лечение

• Гистероскопическая резекция полипов/очаговой гиперплазии;
• Гистерэктомия:
  • при атипической гиперплазии ≥ 45 лет или завершённом репродуктивном периоде;
  • неэффективности гормонотерапии за 6–12 мес;
  • сочетании с другой гинекологической патологией (миома, пролапс)․

Мониторинг и прогноз

После завершения курса лечения:

1. Контрольная биопсия эндометрия через 3–6 мес;
2. При отсутствии регресса, повторное гистологическое подтверждение и коррекция терапии;
3. При положительной динамике — УЗИ каждые 6 мес и биопсию по показаниям․

Контроверсы и перспективы

• Иммуногистохимические маркёры: оценка PTEN, PAX2, β-катенина уточняет риск малигнизации, но пока не включена в обязательный алгоритм;
• Молекулярные тесты NGS (например, panel Foundation One CDx) используются в клинических исследованиях при стойкой атипической гиперплазии;
• Новые прогестины: назопростол (андексанет), селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (SPRM) находятся на стадии II-III фаз клинических испытаний․

Ключевые практические сообщения

1. Диагноз «гиперплазия» ставится только после гистологического подтверждения․
2. Классификация EIN позволяет более точно стратифицировать риск рака и выбирать оптимальную терапию․
3. Все пациентки должны пройти оценку ИМТ и метаболические тесты; снижение массы тела является первым шагом лечения․
4. Левоноргестрел-ВМС — препарат выбора при сохранённой матке и желании сохранить фертильность․
5. Контрольная биопсия обязательна не позднее 6 мес после завершения гормонотерапии․